我在网上看了一下,类似一直应用药物,手术麻醉前该不该停的文章有一大堆,因为找不到源头文件,不够权威,按照那样做不够安全。我觉得要了解就了解最权威最可信最直观的,了解效率才是最高的,才能最大程度的保证医患人员的利益。 对于这个问题不但患者容易困惑,估计多数医务人员对此也会比较困惑。手术麻醉前用药设计方方面面,麻醉作为手术时的内科医生,对此有很大的发言权。作为麻醉的圣经——米勒麻醉学(已经出到第八版了,貌似只有英文版),对此有比较详细的观点。因为书是英文版的,没有医学背景,即使英文好的,看起来也可能比较费劲。于是我捡了我认为最重点且一般情况下够用的部分翻译出来了。引自米勒麻醉学第八版1098页。(翻译很辛苦,如果有不当之处请大家留言指出)手术麻醉前药物管理
中国医学科学院整形外科医院已经常备恶性高热特效药注射用丹曲林10支。恶性高热背景知识恶性高热(MH)在人类多为常染色体显性遗传,麻醉期间的发病率约为1:50000-100000,在具有相关遗传学异常的患者中的发病率高达1:3000〜4500;男性高于女性,据日本统计,男女发病比例约为3:1;青少年的发病率最高,平均发病年龄为18.3岁,15岁以下患者占了患者总数的52.1%。MH是一种亚临床肌肉病,几乎所有的MH易感者在非麻醉状态下均无明显异常表现,只有在暴露于触发药物下才有可能发病,其发病是基因与环境因素相互作用的结果,具有一定的随机性。据统计,易感者平均要经历3次麻醉才会触发MH。因此,多数MH的发病仍属防不胜防。自20世纪60年代开始认识MH,以后的近20年中,其病死率一直居高不下,达70%〜90%。随着对MH发病机制研究的深入及特效治疗药物丹曲林(dantrolene)的发现和普及,欧美发达国家MH的病死率已控制在1.4%~10%以下,日本的病死率低于15%0近年来的主要进展已转为研制一些有创或无创的诊断技术和设备,以及时识别MH易感者(MHsusceptible,MHS)O我国自1978年开始出现MH疑似病例的报道,但累计报道的病例数一直不多。有关MH的发病是否具有种族差异性的问题,一直存在争议。日本自20世纪60年代至1996年的累计爆发型MH病例已超过了400例。过去国内医学界一宜认为黄种人的发病率较低,但这极可能与我国一直缺乏有关MH的流行病学调查资料有关。北京协和医院徐仲煌等的研究发现,MH在黄种人中的发病率与其他人种无明显差异,这对于中国的医学界,尤其是麻醉学界,具有重要的警示作用。另外令人遗憾的是,据文献资料统计,目前我国爆发型MH的病死率仍在70%以上,且丹曲林在国内各大医院的常规备药中还远未普及。
镇静镇痛麻醉方式早就存在,只不过没有公认的定义,没有统一定义,原因很多,一是这种麻醉方式包含太广,做成什么样都可以说成对的(懂的医生会懂这句话的意思);二是精通此种方式的麻醉医生不多,我自认为是其中之一,我给出的定义:在保证患者安全的同时,合理的应用镇静镇痛药物和(或)措施以满足手术需求,并提高患者舒适度。任何麻醉,安全是放在第一位的!!!千万别小看镇静镇痛麻醉的风险,80%以上的整形死亡与麻醉有关,再其中80%的麻醉风险来自于镇静镇痛麻醉,我做过相关资料详细的分析,并对每个案例进行补脑,近四年不断改进镇静镇痛方案,对近两年的3000例镇静镇痛麻醉分析,对文献检索解读,对自己的镇静镇痛方案不断改进20多个版本,终于自认为达到了自己的镇静极致,并得到了几位有追求的外科医生的肯定,把最近的几个特殊案例做个小总结: 脑瘫,下腹部手术,镇静镇痛不吸氧最低氧饱和度94%,bmi28 全程无呼吸抑制,手术医生及患者反应超好; 呼吸睡眠暂停综合症患者,十多次手术经历不愿全麻,术前睡眠监测氧饱和度最低72%,此次鼻尖修整,术中最低86%,患者及手术医生反应良好; 59岁155,71kg,高血压,冠心病,吸脂面填,术中氧饱和度最低96%; 32岁,170,55kg,吸脂隆胸,外科医生非常给力,吸脂3500ml,手术时常5h,术中发现发现患者本身存在一种罕见疾病,麻醉的更是如履薄冰,术后患者无任何不适,注意“任何”这两个字的分量。 上面是几个特殊案例,最近用心做了不少镇静案例,患者无任何不适,再次强调“任何”这两个字,真的很难呀,谁让我的镇静镇痛麻醉目标是让患者花镇静的钱,享受比全麻更舒适,并发症更少的麻醉方式呢————这就是我追求的镇静镇痛麻醉的极致。
本篇主要是我对特殊患者需求的思考,只有理念,没有具体操作步骤。 一般对于特殊患者的特殊需求,我都会尽量满足,歌手主要靠歌唱生活,所以喉部对他们很重要,有时候因为竞争的需要,他们不得不来做一些美容手术,来提升自己的形象,对我来说这就出现了一个问题,有些手术需要气管插管,所谓的气管插管,就是借助工具,常规途径是把气管导管经口或经鼻放入气管导管,气管插管常见的并发症有声音哑,嗓子疼,偶尔有失声,我见过最严重的是一个小朋友双侧声带麻痹,没法正常通气,最后只能气管切开(这种情况极为罕见)。如何能够避免此类情况出现,我一直在思考,虽然目前我自认为自己几乎做到了极致。 第一次有次想法以前在综合医院,那时候的想法是只要插进去管就行,第一次有这种认识是十年前,有一个17岁女人学美声,因为要艺考,想增加竞争力,来做隆胸,提出要求是,嗓子对她来说很重要,如何能够不损伤嗓子,不插管不就没有损伤了吗,当时我选择了镇静麻醉协作外科完成了这台手术。这个病例引起了我的思考,气管插管和喉罩都有可能损伤喉部,显然是不可取的,硬膜外麻醉,高位风险高放弃;神经阻滞是可以的,有阻滞不全疼的因素在里面,面罩通气下的全麻,应该也可以但反流误吸风险相对高,最好的方式可能还是镇静麻醉。虽然这个病历解决了,但如果必须插管,我该怎么办? 如果必须插管,该怎么办这个问题一直萦绕不去,我也一直在考虑,对于非头面部手术,我都能将就完成,但如果遇到头面部,甚至是口内手术,以上所有的处理方案是都行不通的,我该怎么办,是插上气管导管,我就不管了?我觉得我不应该这样做,于是我寻找方法,一直不见成效,查文献,应用后发现好多都是在瞎扯,也可能他们的方法不适合我。 转折一在我们医院,气管插管是我们的特长和特色,往往是对困难气管插管来说的,几乎可以说在我们医院插不进去的管,在其他医院也不太可能插进去,但是这只考虑了成功:插进去还是没插进去,没考虑到损伤情况,往往在这种情况下也很难顾及到。住院医师培训,我是在北大人民医院进行的,有时中度的困难气道他们经常插不进去,对比了一下,我发现工具很重要,这给我启发:好的工具是不是能够减少咽喉部损伤,事实证明确实可以减少,但后来发现还是不够,仍然思考,如何减少。 转折二规培回来后,我开始越发注意这方面内容,我们医院还有个特点,一个烧伤的患者会反复做很多次手术,这样的病历给了我机会,我不断的试不断的改进,不断的总结,终于有了自己的认识和想法,认识到了操作者的追求可能比器还要重要,终于做到了我追求的状态:几乎无损伤。 转折三后来又发现新的问题,有一个我预计不会没有声音嘶哑,但是有嗓子疼,我又重新检讨,整个麻醉的管理对此也是有影响,我思考了很久,突然有一天,发现了麻醉的新理论,指导我的临床,咽喉损伤才变得更小,每前行一步变得更加困难,我还会一直探索!!
最近很多求美者向我咨询恶性高热的事,从百度百科了解的很详细,表示极其担心,怕自己会恶性高热。这种心态和我开始学医的时候一样,看到一种病,就往自己身上套,胃癌肝癌,血液系统肿瘤,免疫系统疾病都往自己身上套,刚接触到的疾病,都会往自己的身上套,当时不单我这样,我周围的人也都这样,我认为这是人之常情。患者求医忧心重重的心情可以理解。 恶性高热的确可怕,我也很担心,我也很害怕,万一我遇到了该怎么办?只有按照书上面说的处理了呗。患者生死有命。虽然可能不会判我医疗事故,但是我也会内疚一辈子,因为我自认为还是一个有良知的医生。 一个医生不仅要想到怎么处理工作,要想到怎么预防。最简单的预防方法是不用有可能导致恶性高热的药物。 可能会有人说,你这不是废话吗?吸入麻醉有很多优势,很难完全舍弃,比如应用患者不容易出现手术中身体无意识的乱动,麻醉维持得比较平稳,麻醉的效果麻醉医生和外科医生往往都比较满意。据说在美国主张用吸入麻醉,在欧洲主张用静脉麻醉。 对于预防恶性高热我个人的做法:能不用吸入麻醉药,尽量不用。琥珀酰胆碱作为静脉致恶性高热的药物之一,但它也有其他药物不可替代的起效快,消除快的特点,我常规备用药物,仅在紧急情况下的使用,虽然十余年没用过,仍然早晨天抽,晚上扔,紧急情况下它可以救命。 预防的第二种方法就是先做咖啡因实验,如果没有家族史,我觉得这种方法风险收益比不合适,不建议一般人使用。
很多患者全麻后向我反应,全麻后我头发掉的厉害,这是麻醉药对我大脑产生的伤害,对头发伤害都这么大了,对大脑伤害更大。 全麻掉头发的原理是长时间的麻醉,患者长时间保持一个体位,头部长时间的一个部位被压,局部缺血,导致缺血部位的毛囊血供不足,甚至坏死,毛发脱落。 所以知道原理后,我们明白全麻脱发和麻醉药关系不大,和脑损伤更是没有关系。
我的舒适化医疗原创文章截骨手术之后嗓子疼的原因(我的舒适化原创发现) 在2010年之前我发现下颌角手术后患者主诉嗓子疼,截颏手术后嗓子疼,大下巴手术专业名词下颌升支矢状劈开术)后嗓子疼明显,颧骨手术后嗓子疼次之,当时认为是插管导致的,大家也都认为是麻醉插管导致的,就想着怎么能够减轻此类嗓子疼,2014年因为需要文章,做找术后咽喉痛原因的课题。我和滕利主任,张智勇主任,靳小雷主任,刘剑锋聊我的想法,他们都很支持我的研究,我们医院做美容截骨的手术很多,貌似全国第一,可以多达15台/天。于是我才用普通常规插管方式,和一种先进的损伤更小的插管方式进行比较,发现术后咽喉痛发生率没有差别,严重程度差别也不大,阴性结果,我对自己的插管技术还挺有信心的,这说明咽喉痛主要不是插管导致的,这与传统认知不同,于是我又继续找原因。 找了几种原因,都是阴性结果,有一天滕利主任做的面部脂肪填充和下颌脂肪抽吸,我做麻醉,因为我的方向是舒适化医疗,所以我在患者苏醒后会常规问,有哪些不适,这样可以潜在的问题,不断的改进和提升自己的能力。患者说嗓子疼,我当时觉得不应该呀,因为麻醉方式是局麻镇静,患者没有插管,一直是睡眠状态下自助呼吸做完的手术,麻醉过程很完美,患者不应该有这样的症状,但却出现了。这让我意识到一个问题,咽喉痛和外科手术有关。于是我又调查假体隆颏的患者,发现局麻状态下,患者没有插管,照样会有嗓子疼。这样我找到了截骨术后嗓子疼的原因,下颌周围手术,不可避免的产生损伤,有损伤就有验证反应,组织的自我修复,巨噬细胞,淋巴细胞各种细胞的聚集,各种炎症因子的聚集,回流的第一位置颏部的淋巴结,淋巴结会肿大,往往产生类似重度感冒嗓子痛症状,所以此类手术几乎没有不嗓子疼的。 减轻的方法:止疼药,效果略差;局部表麻,有效;神经阻滞,有效。
最新最权威的答案在这里患者在接受全身麻醉或深度镇静时,保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失。这时候胃里面如果有东西,容易返流到口内,随着呼吸再到肺里面去,容易发生窒息或误吸性肺炎,也就是所谓的Mendelson综合征,据说死亡率可以高达50%。所以在麻醉时只要胃里面没有东西就行了,不同的东西在胃里面呆的时间不一样,不同的人即使是同样的东西在胃里面呆的东西也不一样(这说的有点拗口请看下面详解),所以出来了指南,针对不同东西不同人的禁食禁饮时间做了规定,根据科学论证,目前这种禁食禁饮方式能够是患者收益最大。 下面是重点中的重点 上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者(包括婴幼儿、儿童),不适用于孕妇,不适用于急诊手术患者。 清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶),但不包括含酒精类饮品。 牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当 本表适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。 对于影响胃内容物排空的患者,本指南可能不适用或需调整,如孕妇、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊手术或胃肠外营养患者,也不适用于用于困难气道患者。 如果想了解更详细的内容,可以阅读原版英文文献(拿走不谢) http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2596245 不懂的也可以问我! 对于评论内容不深入,我觉得需要声明一下,这是科普文章,我觉得非专业人士,知道大概原因和怎么做就行了。所以这篇文章,我捡我觉得最重要的一般人最需要的,给列了出来。 专业人士我也给出了全英文原文和出处,原文可以直接免费下载,想看也省的再找了,足够专业人士看了。再想深究可以自己做研究。 所以我写这篇文章主要为了科普,专业人士请自行下载英文原文看。